肝癌切除的适应症

(1)肝脏储备功能良好的 CNLC Ia 期、Ib 期和 IIa 期肝癌是手术切除的首选适应证。

尽管以往研究结果显示对于直径≤3cm 肝癌，切除和局部消融疗效无差异，但最新研究显示手术切除后局部复发率显著低于射频消融，两种治疗后长期生存无差异的原因可能在于复发后病人接受了更多的挽救性治疗。

大量观察数据结果显示手术切除的远期疗效更好。

(2)对于 CNLC IIb 期肝癌病人，在多数情况下手术切除疗效并不优于 TACE 等非手术治疗。

但如果肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶，即使肿瘤数目＞3 个，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果，因此也推荐手术切除，但需更为谨慎的术前评估。

(3)对于 CNLC IIIa 期肝癌，如有以下情况也可考虑手术切除：

①合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，门静脉分支癌栓（程氏分型 I/II 型）是手术适应证，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再实施 TACE、门静脉化疗或其他系统治疗；

门静脉主干癌栓（III 型）者手术切除有争议，其手术疗效可能与 TACE 或外放疗相当，因此不是手术切除的绝对适应证。

一项随机对照研究发现，对于可切除的有门静脉癌栓的病人，术前接受三维适形放疗，可改善术后生存。

②合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除者。

③伴有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗。

④周围脏器受侵犯，可一并切除者。

此外，对于术中探查发现不适宜手术切除的肝癌，可考虑行术中肝动脉、门静脉插管化疗或术中其他的局部治疗措施等。

肝癌肝移植的适应症

肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌病人。

合适的肝癌肝移植适应证是提高肝癌肝移植疗效、保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用、平衡有（或）无肿瘤病人预后差异的关键。

关于肝癌肝移植适应证，国际上主要采用米兰（Milan）标准、美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准等。

国内尚无统一标准，已有多家单位和学者陆续提出了不同的标准，包括杭州标准、上海复旦标准、华西标准和三亚共识等，这些标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都是一致的，但对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。

上述国内标准在未明显降低术后总体生存率和无瘤生存率的前提下，均不同程度地扩大了肝癌肝移植的适用范围，使更多的肝癌病人因肝移植手术受益。

但仍需多中心协作研究以支持和证明，从而获得高级别的循证医学证据。

经专家组充分讨论，现阶段本规范推荐采用 UCSF 标准，即单个肿瘤直径≤6.5cm；肿瘤数目≤3 个，其中最大肿瘤直径≤4.5cm，且肿瘤直径总和≤8.0cm；无大血管侵犯。

术中判断标准：

①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓；

②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移；

③肝脏切缘距肿瘤边界＞1cm；如切缘≤1cm，但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。

术后判断标准：

①术后 1～2 个月行超声、CT、MRI（必须有其中两项）检查未发现肿瘤病灶；

②如术前血清 AFP 升高，则要求术后2 个月血清 AFP 定量测定，其水平降至正常范围内（极个别病人血清 AFP 降至正常的时间会超过 2 个月）。

血清 AFP 下降速度可早期预测手术切除的彻底性。

临床上有明显黄疸、腹腔积液、下肢水肿、肝外癌转移、全身情况不能耐受手术者均是手术禁忌证。

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