适应证

原则上，所有接受保乳手术的患者均需接受放射治疗。

对年龄>70岁、乳腺肿瘤≤2cm、无淋巴结转移、ER受体阳性、能接受规范内分泌治疗的女性患者，可以考虑省略保乳术后放疗。

照射范围

1）在有条件的单位，对经严格选择的低危患者，可以考虑行部分乳腺照射。

2）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检未发现淋巴结转移的患者，照射范围为患侧乳腺。

3）前哨淋巴结活检发现淋巴结微转移，或转移淋巴结1～2个，未行淋巴结清扫的患者，可考虑行全乳腺高切线野放疗。

预测非前哨淋巴结转移风险＞30%者，则应考虑照射全乳腺+腋窝+/-锁骨上淋巴引流区。

4）接受腋窝淋巴结清扫且淋巴结转移1～3个的患者，照射范围需包括患侧乳腺及锁骨上/下淋巴引流区。

但对其中的无任何高危复发因素，即年龄≥50岁、肿瘤分级Ⅰ～Ⅱ级、无脉管瘤栓、腋窝淋巴结阳性比例＜20%、激素受体阳性的患者，可考虑只行患侧乳腺照射。

5）接受腋窝淋巴结清扫且淋巴结转移≥4个的患者，照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。

6）对腋窝淋巴结转移1～3个，且肿瘤位于内象限，或腋窝淋巴结转移≥4个的患者，在保证心肺安全的前提下，可考虑将内乳引流区包括在照射范围内。

7）腋窝前哨淋巴结转移≥3个而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下淋巴引流区。

8）对接受全乳放疗的患者，原则上均推荐进行乳腺瘤床加量，特别是切缘阳性，或≤50岁，或51～70岁且高分级患者。

对于DCIS则为年龄≤50岁，核分级为高级别，切缘阳性或者阴性切缘≤2mm患者建议瘤床加量。

对低危患者，如年龄＞70岁，且中低级别，且激素受体阳性且有足够的阴性切缘（≥3mm）患者，可考虑省略瘤床加量。

适应证

符合以下任一条件的改良根治术后患者，应考虑给予术后辅助放疗。

1）原发肿瘤最大直径>5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。

2）腋窝淋巴结转移≥4个；或存在锁骨上或内乳淋巴结转移。

3）原发肿瘤分期T1～2且腋窝淋巴结转移1-3个的患者，推荐在改良根治术后接受放射治疗。

但对其中的无明显高危复发因素，即年龄≥50岁、肿瘤分级Ⅰ～Ⅱ级、无脉管瘤栓、腋窝淋巴结转移数1～2个、激素受体阳性的患者，可考虑省略放疗。

4）对改良根治术前接受新辅助化疗的患者，术后放疗指证可参考新辅助化疗后术后放射治疗。

照射范围

1）需要接受改良根治术后放疗的患者，照射范围应包括胸壁及锁骨上下区。

2）对腋窝淋巴结转移1～3个，且肿瘤位于内象限；或腋窝淋巴结转移≥4个的患者，在保证心肺安全的前提下，可考虑将内乳引流区包括在照射范围内。

3）对腋窝淋巴结清扫彻底的患者，放疗靶区不推荐包括患侧腋窝；对前哨淋巴结活检后发现淋巴结转移，但未行腋窝清扫或腋窝清扫不彻底的患者，放疗靶区应考虑包括腋窝。

鉴于放疗显著增加植入物包膜挛缩、破裂的风险，影响乳腺自体或异体重建术后的美容效果，对预计需要接受改良根治术后放疗的患者，放疗专业医师应在术前即参与其重建术式选择的决策过程。

对于接受自体重建的患者，推荐自体重建手术在放疗后进行。对于接受假体植入的患者，可采用同期扩张器植入，后期更换永久假体的手术模式，放疗在永久性假体植入前进行。

接受乳腺重建术的患者，其术后放疗指证、放疗范围及剂量与未接受乳腺重建术的改良根治术后患者相同，可参照改良根治术后放射治疗。

对放疗时已行乳腺重建的患者，推荐采用调强放疗技术，以更好的保证靶区内剂量分布的均匀性，避免对植入物的高剂量照射。

新辅助化疗后放射治疗指证及照射范围应参照化疗前及术后的肿瘤分期决定，并参考患者的年龄和肿瘤特征。

照射技术及剂量与未接受新辅助化疗的患者相同。对新辅助化疗后接受保乳手术的患者，均应接受术后全乳放疗。

对新辅助化疗前cN2～3或术后病理证实存在腋窝淋巴结转移的患者，放疗范围还应包括锁骨上下区+/-内乳淋巴结引流区。

对新辅助化疗后接受改良根治术的患者，如新辅助化疗前临床分期III期术后病理证实存在腋窝淋巴结转移，均应接受术后辅助放疗。

放疗范围包括胸壁+锁骨上/下区+/-内乳淋巴结引流区。

胸壁和锁骨上淋巴引流区是乳腺癌根治术或改良根治术后复发最常见的部位。胸壁单个复发原则上手术切除肿瘤后进行放射治疗；若手术无法切除，应先进行放射治疗。

既往未做过放射治疗的患者，放射治疗范围应包括全部胸壁和锁骨上/下区域。

锁骨上复发的患者如既往未进行术后放射治疗，照射靶区需包括患侧全胸壁及锁骨上淋巴引流区。

如腋窝或内乳淋巴结无复发，无需预防性照射腋窝和内乳区。预防部位的放射治疗剂量为DT 45～50 Gy/25f/5w，复发部位缩野补量至DT 60～66 Gy/30～33f/6～6.5w。

既往做过放射治疗的复发患者，需要参考肿瘤复发间隔时间、首程放疗的剂量范围和副反应程度、以及再程放疗的可能疗效和副反应，来决定是否进行再程放疗。

再程放疗时，仅照射复发肿瘤部位，不推荐大范围预防照射。局部区域复发患者在治疗前需取得复发灶的细胞学或组织学诊断。

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