全面指导！结直肠癌患者如何选择靶向药？
17年前，晚期结直肠癌可用的药物数量非常有限，只有几种化疗药，几乎没有任何靶向药物。
随着基因组测试和精密癌症药物的开发，晚期结肠癌的患者拥有越来越多的治疗选择。
一些患者可以达到临床治愈，而其他患者则可以通过基因检测获得更多的靶向免疫治疗选择，从而获得更长的生存时间。目前晚期结直肠癌的生存时间由之前的不到一年提升至3年，并且有20%的患者可以生存5年甚至更长的时间。
晚期结直肠癌的治疗方案包括化疗，靶向和免疫治疗。在进行治疗前，一定要进行基因检测，因为医生会基于原发病灶的位置，基因突变及生物标记物检测情况制定治疗方案。
通常是化疗与贝伐珠单抗联合使用，可改善生存率，尤其是对于左侧结肠癌的治疗。
注：结直肠癌肿瘤病灶发生在左侧（降结肠、乙状结肠、直肠）与右侧（升结肠、横结肠、盲肠）的治疗方案和预后是完全不同的，切忌混为一谈。在确诊后，大家一定要找权威的专家制定治疗。
RAS 野生型靶向治疗联合化疗方案
一线治疗
左半RAS/BRAF野生型（-）患者具体方案如下：
首选方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗；
其他方案：FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±贝伐单抗；FOLFOXIRI±贝伐单抗，帕尼单抗。
右半RAS/BRAF野生型（-）患者具体方案如下：
首选方案：FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±贝伐单抗；FOLFOXIRI±贝伐单抗。与FOLFIRI + 贝伐单抗相比，FOLFOXIRI + 贝伐单抗的5年总生存率估计提高了一倍。
其他方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗，帕尼单抗。
标准组合方案如下：
FOLFOX（LV / 5-氟尿嘧啶+ 奥沙利铂）
CapeOx（希罗达（卡培他滨）+ 奥沙利铂）
FOLFIRI（LV / 5-氟尿嘧啶+伊立替康）
FOLFOXIRI（LV / 5-氟尿嘧啶+伊利替康+ 奥沙利铂）
二线治疗
贝伐单抗联合其他化疗
阿柏西普联合化疗
雷莫芦单抗联合化疗
三线治疗
瑞戈非尼、呋喹替尼、阿帕替尼
BRAF 突变结肠癌的治疗
7-10% 的结肠癌患者携带 BRAF V600E 突变，需引起重视。BRAF V600E 突变属于 BRAF 激活突变，是 BRAF 比例最高的变异形式。
一线治疗：FOLFOXIRI+贝伐珠单抗
二线及后线治疗：
首选药物：双药化疗+贝伐珠单抗，康奈非尼+西妥昔单抗
其他药物：
康奈非尼+西妥昔单抗/帕尼单抗（2020NCCN指南推荐）
伊立替康+西妥昔单抗+维莫非尼（2019CSCO指推荐）
达拉非尼+曲美替尼+西妥昔单抗+瑞戈非尼（2019CSCO指推荐）
呋喹替尼、阿帕替尼（2019CSCO指推荐）
NTRK突变结肠癌的治疗
在中国常见的肺癌，乳腺癌，结直肠癌中，有1%~5%的患者存在这种突变。
拉罗替尼、恩曲替尼
MSI-H的结肠癌的治疗
帕博利珠单抗
纳武利尤单抗+伊匹木单抗
MSS结肠癌的治疗
瑞戈非尼联合纳武利尤单抗(2019年ASCO公布效果良好。
随着测序技术的发展，不同分子靶点药物的研发，实体肿瘤的靶向治疗进展迅速，给胃癌患者带来了福音。
化疗在结直肠癌中治疗的有效率能达到40%到50%，如果再联合靶向治疗，有效率可以提高10%以上。对于只有肝转移的结直肠癌病人，化疗联合靶向，有效率可以提高到70%，使患者的生存获益巨大。
精准医学时代肿瘤治疗不断优化，结直肠癌患者的生存期已经从 80 年代的 6 个月，逐渐经历 12 个月、18 个月、23 个月、29 个月到现在的 40 个月。三线以上治疗方案同样渐入临床，瑞戈非尼、呋喹替尼等靶向药物，均为患者带来了进一步的生存获益。
分子靶向治疗精确作用于肿瘤组织，减轻对正常组织的损伤，抗肿瘤准确，不良反应少，可明显改善患者预后，延长其生存期。
靶向治疗和手术联合
靶向治疗和手术联合可以为患者提供一种新的治疗方式，从已有试验中我们可以获知靶向治疗与手术联合效果如下：
对于中期可手术的患者，手术切除了原发灶和转移的淋巴结，后续使用靶向治疗可以降低患者的复发率，延长患者的复发时间。
对于肿瘤无法手术的患者，手术前进行新辅助靶向治疗，待肿瘤达到手术条件以后，再把原发灶切除，这样也可取得比较好的治疗效果。
此外，靶向-手术-靶向治疗新模式可以降低肿瘤的复发风险，并且患者对靶向治疗的毒副反应耐受度高可以提高生存质量。
靶向治疗与放疗的联合
目前靶向治疗与放疗的联合已经在临床中取得了阶段性成果，有望在肿瘤的治疗中发挥更大的作用。
试验证明多靶点靶向治疗联合放疗对肿瘤的抑制作用优于单靶点靶向治疗联合放疗的疗效。因此理想的联合模式是采用多靶点药物和放射治疗联合应用。
研究显示靶向药物和放疗联合使用有增效作用，根据癌细胞分子信号传导系统的研究结果，放射治疗与分子靶向作用的分子调节机制之间存在广泛的交互作用，这意味着针对生长因子及其受体的分子靶向药物理论上具有增强癌细胞的放射敏感性的潜力。
而且，分子靶向药物还可以调节肿瘤内部血管网络的成熟度，降低肿瘤内部的组织间压力，进而改善乏氧状态，提高肿瘤的放射敏感性。
因此，由于分子靶向药物和放射治疗间作用机制的互补性，决定其具有联合增效的潜力。
靶向治疗与化疗联合
从药物联合的角度看，已有试验表明靶向治疗与化疗联合不仅不会出现拮抗，还能够显著延缓耐药，这为靶向治疗联合化疗提供了理论依据。
靶向治疗联合化疗临床效果体现在以下几个方面：
1.临床数据表明，相比于单用靶向治疗而言，靶向治疗联合化疗可以延缓耐药。
2.靶向治疗联合化疗能够诱导肿瘤细胞凋亡以及抑制肿瘤活化的信号通路，如：AKt信号通路等。
3.联合治疗的毒副反应可耐受且基本可控，从而在一定程度上解除患者担心毒副反应的后顾之忧。
靶向治疗与免疫药物联合
临床数据显示靶向治疗与免疫药物可以联合使用，并且还取得了不错的成果，例如PD-1/PD-L1抑制剂能够提高肿瘤对抗血管生成治疗的敏感性，并且提高抗血管生成抑制剂的疗效，部分有效率甚至高达90%。
靶向治疗能够通过增强肿瘤抗原性、促进免疫杀伤作用等方式对免疫治疗起到协同增强作用，同时免疫治疗不易耐药，因此，靶向联合免疫治疗不仅延长了靶向药的耐药时间，而且药物联用也增强了免疫治疗的疗效；
但是目前尚没有更多数据支持所有的靶向药物均可与免疫药物联合使用，因此，患者在治疗时需要遵循主治医师的指导，切不可盲目用药。
相信上述药物给了晚期胃癌患者新的希望，随着新型临床研究的推进，会有更多不同靶向药物被研发，伴随着精准检测的全面发展，可以帮助每一个晚期胃癌患者选择自己最适合的治疗方案。相信胃癌患者的明天会越来越好。
结直肠癌确诊后，医生必须尽早对每位患有转移性结直肠癌（mCRC）的患者进行基因检测，以确定疾病中的亚组，因为这些信息可能会预测治疗预后，比如HER2扩增提示抗EGFR治疗耐药。
以下基因是必须进行检测的！MSI，BRAF，KRAS，NRAS，RAS，HER2，NTRK。
通过基因检测，了解结直肠癌的更多分子信息，能够帮助我们找到更多的用药方案。患者平均存活率在3年以上，这是精准医学带来的巨大的进步。
进入靶向治疗时代，每个患有结直肠癌的患者都应该通过MSI检测、RAS和BRAF的突变分析，并且尽可能进行HER2扩增，NTRK等基因的检测，基因检测（NGS）将纳入大多数患者的初步检查标准。
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温馨提示：本文涉及医疗内容为普遍适用性建议，仅供学习和参考，最终意见以临床医师诊断为准
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