乳腺癌是人类最常见的一种恶性肿瘤，也是女性主要恶性肿瘤之一。各国因地理环境、生活习惯的不同，乳腺癌的发病率有很大差异。

据世界卫生组织的统计，全球每年新发乳腺癌达120万人，是女性第一高发的肿瘤。乳腺癌在我国各地区的发病率也不相同，近年来乳腺癌的发病率明显增高。

随着精准医学的快速发展，乳腺癌的靶向已经进入一个全新的时代。面对不断研发的新型药物和不断更新的治疗方案，如何选择选择个体化治疗方案是一个非常重要的问题。

乳腺癌按照治疗方式可以划分为三个不同类型

第一类，HER2阳性乳腺癌。此类患者适合分子靶向治疗。HER2会导致细胞表面HER2蛋白过度表达，刺激癌细胞增殖。靶向药物通过对HER2的抑制，达到治疗乳腺癌的目的。

第二类，激素依赖型乳腺癌，即雌激素受体阳性的乳腺癌，此类患者适合内分泌治疗。

第三类，三阴性乳腺癌，是指雌激素受体及人表皮生长因子受体2（HER2）均为阴性的乳腺癌，这类乳腺癌患者以化疗为主。

HER2阳性乳腺癌是具有侵袭性的乳腺癌，约占乳腺癌病例的15-20%。在该类型的乳腺癌细胞表面上，有太多的生长促进蛋白HER-2（人表皮生长因子受体2），HER2蛋白会促进癌细胞更积极地生长和扩散。

目前已经开发出，针对这些被称为HER2阳性乳腺癌的不同类型的精准治疗药物(靶向药)。

一线治疗

曲妥珠单抗 (Herceptin®)

帕妥珠单抗 (Perjeta®)

二线治疗

恩美曲妥珠单抗(T-DM1) (Kadcyla®)

拉帕替尼 (Tykerb®)

吡咯替尼（Pyrotinib）

图卡替尼（Tucatinib）

三线治疗

Enhertu（DS-820）

多线治疗

Phesgo（帕妥珠单抗/曲妥珠单抗/透明质酸酶 皮下注射剂）

可用于术前新辅助、术后辅助及晚期乳腺癌多线治疗。

强化辅助用药

来那替尼 (Nerlynx™)

注：来那替尼用于已完成标准曲妥珠单抗（赫赛汀,Herceptin）辅助治疗，疾病未进展但存在高危因素的乳腺癌患者。

该类型的乳腺癌细胞具有与雌激素（ER+）和孕激素（PR+）结合的受体（蛋白质），阻止这些激素附着于这些受体的治疗称为内分泌治疗，此外也有一些针对靶点的精准靶向用药。

CDK4/6 抑制剂

周期蛋白依赖性激酶4 /6 ( cyclin-dependent kinase4 /6，CDK4 /6) 是一类丝氨酸 /苏氨酸激酶，通过与细胞周期D( cyclin D) 结合，从而调节细胞由G1期向S期转换。细胞周期失控是癌症发生、发展的一个重要因素，CDK4 /6是细胞周期失控的关键因素。

一线治疗：哌柏西利、瑞博西尼、玻玛西尼

mTOR 抑制剂

磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B/哺乳类动物雷帕霉素靶蛋白（PI3K/Akt/mTOR）是细胞内存在的一个重要的信号通路，在乳腺癌的发生发展过程中，PI3K/AKT/mTOR通路发挥重要作用。

它一方面处于HER2通路下游，PI3K/AKT/mTOR通路活化参与曲妥珠单抗治疗耐药；另一方面，它还与雌激素受体（ER）信号通路交互激活，参与内分泌治疗继发耐药的发病机制。

二线治疗：依维莫司(Afinitor®)

PIK3CA突变 抑制剂

PIK3CA是HR+/HER2-晚期乳腺癌中最常见的突变基因，约影响40%的患者，Piqray可将PIK3CA突变的乳腺癌患者疾病无进展生存期增加一倍。

二线治疗：阿博利布（Piqray）

适用于治疗绝经后妇女和男性患有HR阳性，HER2阴性，PIK3CA突变的乳腺癌

BRCA抑制剂

BRCA突变在乳腺癌患者出现的几率大约是10%~15%。这部分患者会因靶向药的出现而获得了更多治愈可能。

奥拉帕利 (Lynparza™)

他拉唑帕尼

三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）指既没有雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR），癌细胞也没有太多的HER-2蛋白（人表皮生长因子受体2）的乳腺癌。

TNBC占所有乳腺癌的15%-20%左右，10%-20%的TNBC携带BRCA突变。具有BRCA突变的乳腺癌有90%属于TNBC。

Trodelvy

Trodelvy是抗体和药物的耦联物，其中抗体负责识别癌细胞上的Trop-2蛋白，将药物定点结合到癌细胞表面，一旦结合，SN-38就注入癌细胞内，发挥化疗作用，杀死癌细胞。

BRCA抑制剂

BRCA突变在乳腺癌患者出现的几率大约是10%~15%。这部分患者会因靶向药的出现而获得了更多治愈可能。

奥拉帕利 (Lynparza™)

他拉唑帕尼

PD-L1药物

一线治疗：阿替利珠单抗（PD-L1单抗）

阿替利珠单抗+紫杉醇（T+A） 是免疫治疗药物和化疗药物组合使用的方案，治疗不可切除性局部晚期或转移性三阴乳腺癌成人患者。

2018年，一个“钻石”靶点基因-NTRK药物上市，成为了全球首款不限癌种的靶向药。在中国常见的肺癌，乳腺癌，结直肠癌中，有1%~5%的患者存在这种突变。

一线治疗：拉罗替尼、恩曲替尼

随着测序技术的发展，不同分子靶点药物的研发，实体肿瘤的靶向治疗进展迅速，给乳腺癌患者尤其是晚期患者带来了福音。

研究发现，在化疗的基础上接受靶向治疗，HER2阳性的乳腺癌患者的5复发率降低了50%左右，死亡风险降低了近30%，目前我国早期乳腺癌患者的5年生存率可达83.2%，已实现了“慢性病”的转化。

分子靶向治疗精确作用于肿瘤组织，减轻对正常组织的损伤，抗肿瘤准确，不良反应少，可明显改善患者预后，延长其生存期。

靶向治疗和手术联合

靶向治疗和手术联合可以为患者提供一种新的治疗方式，从已有试验中我们可以获知靶向治疗与手术联合效果如下：

对于中期可手术的患者，手术切除了原发灶和转移的淋巴结，后续使用靶向治疗可以降低患者的复发率，延长患者的复发时间。

对于肿瘤无法手术的患者，手术前进行新辅助靶向治疗，待肿瘤达到手术条件以后，再把原发灶切除，这样也可取得比较好的治疗效果。

此外，靶向-手术-靶向治疗新模式可以降低肿瘤的复发风险，并且患者对靶向治疗的毒副反应耐受度高可以提高生存质量。

靶向治疗与放疗的联合

目前靶向治疗与放疗的联合已经在临床中取得了阶段性成果，有望在肿瘤的治疗中发挥更大的作用。

试验证明多靶点靶向治疗联合放疗对肿瘤的抑制作用优于单靶点靶向治疗联合放疗的疗效。因此理想的联合模式是采用多靶点药物和放射治疗联合应用。

研究显示靶向药物和放疗联合使用有增效作用，根据癌细胞分子信号传导系统的研究结果，放射治疗与分子靶向作用的分子调节机制之间存在广泛的交互作用，这意味着针对生长因子及其受体的分子靶向药物理论上具有增强癌细胞的放射敏感性的潜力。

而且，分子靶向药物还可以调节肿瘤内部血管网络的成熟度，降低肿瘤内部的组织间压力，进而改善乏氧状态，提高肿瘤的放射敏感性。

因此，由于分子靶向药物和放射治疗间作用机制的互补性，决定其具有联合增效的潜力。

靶向治疗与化疗联合

从药物联合的角度看，已有试验表明靶向治疗与化疗联合不仅不会出现拮抗，还能够显著延缓耐药，这为靶向治疗联合化疗提供了理论依据。

靶向治疗联合化疗临床效果体现在以下几个方面：

1.临床数据表明，相比于单用靶向治疗而言，靶向治疗联合化疗可以延缓耐药。

2.靶向治疗联合化疗能够诱导肿瘤细胞凋亡以及抑制肿瘤活化的信号通路，如：AKt信号通路等。

3.联合治疗的毒副反应可耐受且基本可控，从而在一定程度上解除患者担心毒副反应的后顾之忧。

靶向治疗与免疫药物联合

临床数据显示靶向治疗与免疫药物可以联合使用，并且还取得了不错的成果，例如PD-1/PD-L1抑制剂能够提高肿瘤对抗血管生成治疗的敏感性，并且提高抗血管生成抑制剂的疗效，部分有效率甚至高达90%。

靶向治疗能够通过增强肿瘤抗原性、促进免疫杀伤作用等方式对免疫治疗起到协同增强作用，同时免疫治疗不易耐药，因此，靶向联合免疫治疗不仅延长了靶向药的耐药时间，而且药物联用也增强了免疫治疗的疗效；

但是目前尚没有更多数据支持所有的靶向药物均可与免疫药物联合使用，因此，患者在治疗时需要遵循主治医师的指导，切不可盲目用药。

对于晚期乳腺癌患者，专家们呼吁，一方面仍需加强早期诊断，早期发现，以减少首诊即为晚期乳腺癌的发生机率。

另一方面，对于有一些由于各种原因还是会发展成晚期的患者，应当注意尽早按照《指南》进行干预，以延长患者的寿命，提高其生活质量。

目前我国早期乳腺癌患者的5年生存率可达83.2%，已实现了“慢性病”的转化；但若想提高乳腺癌的整体生存率，补齐当前晚期乳腺癌患者生存率仅20%这一短板就显得尤为关键。

因此，越来越多晚期靶向药的获批也响应了这一需求，将助力提高我国晚期乳腺癌患者生存率，为健康中国建设添砖加瓦。

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