胰腺癌根治性手术的主要方式是：

胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy)

适用于可切除的胰头癌和壶腹部癌。胰十二指肠切除术的切除范围包括胰头(包括钩突部)、肝总管以下胆管(包括胆囊)、远端胃、十二指肠及部分空肠，同时清扫胰头周围、肠系膜血管根部，横结肠系膜根部以及肝总动脉周围和肝十二指肠韧带内淋巴结。

重建手术包括胰腺-空肠吻合、肝总管-空肠吻合和胃-空肠吻合，重建的方法有多种，最常见的是Child法：先吻合胰肠，然后吻合胆肠和胃肠。

近年来报告胰十二指肠切除术的切除率为15%～20%，手术死亡率已降至5%以下，5年生存率为7%～20%。

保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD术)

即保留了全胃、幽门和十二指肠球部,其他的切除范围与经典的胰十二指肠切除术相同。

优点有：保留了胃的正常生理功能，肠胃反流受到部分阻止，改善了营养状况；不必行胃部分切除，十二指肠空肠吻合较简便，缩短了手术时间。

但有学者认为该术式对幽门下及肝动脉周围淋巴结清扫不充分，可能影响术后效果，因此主张仅适用于较小的胰头癌或壶腹部癌、十二指肠球部和幽门部未受侵者。

胰体尾切除术

适合胰体尾癌，范围包括胰腺体尾部、脾及脾动静、淋巴清扫，可包括左侧Gerota筋膜。

胰体尾部癌确诊时常常会累及左侧肾上腺和结肠，需要扩大切除。

全胰切除术(TP)

适用于胰腺多发癌、胰颈体部癌、或者胰腺导管内黏液乳头瘤癌变累及全胰腺。

全胰腺切除后从根本上消除了胰十二指肠切除后胰漏并发症的可能性,但有糖尿病和胰外分泌功能不全所致消化吸收障碍等后遗症，要加强围术期血糖管理和营养支持。

目前的研究表明选择性全胰切除可以提高手术根治性和患者的生存期，但因手术创伤大、术后并发症多，故应严格掌握适应证。

胰腺扩大切除手术

胰腺癌多呈浸润性生长,易侵犯周围邻近脏器和血管(门静脉、肝动脉和肠系膜上动静脉),导致切除率偏低。

随着近年来手术方法和技巧的改进以及围术期处理的完善,对部分累及肠系膜上血管、门静脉者施行胰腺癌扩大切除手术,将肿瘤和被累及的脏器一并切除,用自体血管或人造血管重建血管通路。

胰腺癌扩大切除手术的应用指征目前尚缺乏高级别证据支持,与标准手术比较,扩大切除虽然增加了手术时间、术中失血及输血量、住院时间及围术期并发症等,但两组病死率差异无统计学意义；与仅行姑息放化疗的患者比较,扩大切除可显著改善患者预后。

须行扩大切除术式的患者,多为局部进展期,可据患者一般状况、临床表现、肿瘤可切除性评估、患者耐受性等综合考量。通过扩大切除,应做到肉眼切缘阴性(R0或R1)。

胰腺癌扩大切除手术,除了上述标准手术的切除范围外,主要还包括以下几个部分:

1.结肠：胰腺肿瘤靠近或易侵及横结肠系膜和(或)结肠系膜根部;

2.血管：对于胰头或胰体部的肿瘤,合并血管切除的比例日趋增加,除切除门静脉、肠系膜上静脉之外,还包括腹腔干、肝动脉和(或)肠系膜上动脉等;

3.肝脏：是指胰腺癌直接侵及需要切除的肝脏,ISGPS指出肝脏转移肿瘤,行胰腺切除术联合肝脏局部转移灶切除术,不属于扩大的胰腺切除术;

4.肾上腺：对于胰体尾部肿瘤累及左肾上腺,行远端胰腺切除术时,合并切除左侧肾上腺者,即属于扩大的胰腺切除术;

5.淋巴结：长期以来,扩大淋巴结清扫术一直被归为扩大的胰腺切除术的范畴，ISGPS建议：扩大的胰腺切除术强调的是切除局部脏器,故单纯行扩大淋巴结清扫不属于扩大的胰腺切除,仅被定义为“扩大的淋巴结清扫术”。

姑息治疗的目的为缓解胆道及消化道梗阻，改善生活质量，延长生命时限。对不能切除的胰头癌或壶腹部癌伴有十二指肠和胆总管梗阻者，可行胃空肠吻合和胆总管或胆囊空肠吻合，以缓解梗阻症状、减轻黄疸，提高生活质量。

对手术时尚无十二指肠梗阻症状者是否需作预防性胃空肠吻合术，还有不同看法，目前一般认为预防性胃空肠吻合术并不增加并发症的发生率和手术死亡率。

对于不可切除、合并梗阻性黄疸的胰腺癌患者，预计生存期<3个月者，首选内镜下经十二指肠乳头胆道内置入支架缓解黄疸，支架包括金属支架及塑料支架，可据患者预计生存期及经济条件选择应用。

对于开腹探查、术中诊断为不可切除的患者，可切除胆囊并行胆管空肠Roux-en-Y吻合，并视情况行预防性胃空肠吻合术。

近年开展的胰管空肠吻合术对于减轻疼痛症状具有明显疗效，尤其适用于胰管明显扩张者。

为减轻疼痛，可在术中行内脏神经节周围注射无水乙醇或行内脏神经切断术、腹腔神经节切除术。

随着微创外科理念的发展，腹腔镜手术(3D腹腔镜技术)和外科手术机器人技术，已经逐步应用到胰腺疾病的诊治。

根据胰腺疾病的不同，选择一种合理的微创手术方式，在满足病灶根治性的前提下，尽可能保留患者脏器功能，最大限度地减少对患者的创伤，使微创技术在胰腺疾病外科治疗中的应用意义更大。

1.腹腔镜远端胰腺切除术(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)的可行性及安全性已得到广泛认可，相关Meta分析表明，LDP目前已成为胰体尾良性或低度恶性疾病治疗的标准术式。

2.腹腔镜胰十二指肠切除术(loparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)操作全程也可以严格遵循肿瘤根治原则。

通过局部视野放大，探查胰腺及腹腔血管周围淋巴结，辅助术者清晰地骨骼化PV、SMV，但对胰腺钩突部的处理、消化道重建等的技术要求较高，手术者必须拥有丰富的腹腔镜手术及胰腺开腹手术经验。

达芬奇机器人手术系统因其操作更灵活，可提供更清晰的立体手术视野等优点受到青睐，拓展了腔镜外科向实用、疑难、高危的大型手术延伸发展。

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