甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，多种亚型中，分化型甲状腺癌（DTC）占比高达90%~95%。

其中放射性碘难治性分化型甲状腺癌（RAIR-DTC）10年生存率低，仅为15%~20%，常规化疗疗效有限且毒副作用明显。甲状腺髓样癌（MTC）恶性程度最高、预后更差，早期即易发生转移。

随着研究者们对甲状腺癌分子病理学研究的深入，多种靶点的发现，分子靶向药物已成为晚期甲状腺癌治疗的新手段，在临床研究中显示出缩小肿瘤、改善症状、延长无进展生存期（PFS）的多重获益。

我国现有对甲状腺癌的治疗主要是通过手术治疗及碘-131、甲状腺激素抑制治疗，这些方法虽能使症状得到一定缓解，但术后一旦复发或治疗失效就意味着进入放射性碘难治、晚期、转移性阶段，患者生存率也明显下降，这一直是甲状腺癌治疗的难点。

随着医学的发展，甲状腺的靶向治疗药物不断突破，给患者带来了更多选择，下面我们来梳理一下甲状腺癌使用靶向药相关问题。

甲状腺癌分子靶向药物治疗主要应用于：

• 进展期碘131难治分化型甲状腺癌(RR-DTC)

• 甲状腺髓样癌(MTC)

• 低分化甲状腺癌( Poorly differentiated thyroid cancer )

• 甲状腺未分化癌(ATC)

  
  

  注:早期肿瘤的治疗不推荐靶向药物治疗;

分子靶向治疗已成为治疗晚期甲状腺癌的新方法。研究表明，RET基因、RAS基因、BRAF 基因和 VEGF 基因等与甲状腺癌发病密切相关，为分子靶向治疗奠定了基础。

治疗甲状腺癌的靶向药物多为一些多靶点的替尼类药物，70%的甲状腺乳头状癌(PTC)是由 BRAF 突变、RAS 突变及RET/PTC 基因重排引起的 。

分化型甲状腺癌靶向治疗

分化型甲状腺癌可以分为乳头状甲状腺癌（PTC）和滤泡状甲状腺癌（FTC），乳头状占全部甲状腺癌的75%，滤泡状占16%。

索拉非尼（多吉美）

索拉非尼是一种激酶抑制剂，能同时抑制多种存在肿瘤细胞并参与肿瘤细胞信号传导，血管生成和细胞凋亡的细胞内激酶和细胞表面激酶。

适用于治疗局部复发或转移性、渐进性、分化型并且难以用放射性碘治疗的甲状腺癌，目前已同事FDA和NMPA获批，并已纳入中国乙类医保。

仑伐替尼（乐卫玛）

甲磺酸仑伐替尼是一种口服多受体酪氨酸激酶抑制剂，适用于治疗复发或进展性及放射性碘难治的分化型甲状腺癌。

甲状腺髓样癌靶向治疗

凡德他尼（Caprelsa ）

凡德他尼为美国FDA批准的第一个治疗甲状腺髓样癌的靶向药物。其是一种多靶点受体酪氨酸激酶（RTKs）抑制剂，用于症状性或渐进性的不可切除的局部晚期或转移性的甲状腺髓样癌患者的治疗。

卡博替尼（Cometriq ）

NCCN指南将其列为可以用于不可以手术切除的恶性的局部晚期或转移性的甲状腺髓样癌治疗，其疗相对凡得他尼效快速、明确，但还需长期的临床应用观察证实其疗效。

selpercatinib（LOXO-292）

Selpercatinib是首款高选择性靶向RET突变或融合的精准治疗药物，通过抑制异常RET蛋白的活性发挥作用。获批用于系统治疗的RET突变型甲状腺髓样癌(MTC)成人和12岁以上儿童患者。

未分化甲状腺癌靶向治疗

达拉非尼（dabrafenib）

2018年5月4日，美国FDA批准达拉非尼与曲美替尼联合治疗BRAF V600E突变阳性、局部晚期或转移性甲状腺未分化癌(ATC)，且没有标准的局部治疗方案的患者。

特殊情况用药方案

拉罗替尼（Larotrectinib）

2018年11月，美国 FDA批准了首个不区分癌症种类的广谱靶向药拉罗替尼用于治疗NTRK基因融合（包含甲状腺癌在内）的患者

目前分化型甲状腺癌的发病率明显上升，虽患者的预后较好，但仍有约20%的患者会进展至晚期，称为碘难治性分化型甲状腺癌。

既往没有好的治疗方法，近几年出现了靶向治疗，尤其是我国已批准上市的索拉非尼，可用于碘难治的复发性分化型甲状腺癌及进展期分化型甲状腺癌，能够延长甲状腺癌的PFS至10个月以上。多项临床试验也证明，索拉非尼可使患者的病灶缩小、预后改善、寿命延长。

在CSCO甲状腺癌专业委员会及其他同领域学术组织的共同努力下，我国甲状腺癌患者生存率显著提高，自2012年起，甲状腺癌患者的5年生存率即已提升至85%。

分子靶向治疗精确作用于肿瘤组织，减轻对正常组织的损伤，抗肿瘤准确，不良反应少，可明显改善患者预后，延长其生存期。

靶向治疗和手术联合

靶向治疗和手术联合可以为患者提供一种新的治疗方式，从已有试验中我们可以获知靶向治疗与手术联合效果如下：

对于中期可手术的患者，手术切除了原发灶和转移的淋巴结，后续使用靶向治疗可以降低患者的复发率，延长患者的复发时间。

对于肿瘤无法手术的患者，手术前进行新辅助靶向治疗，待肿瘤达到手术条件以后，再把原发灶切除，这样也可取得比较好的治疗效果。

此外，靶向-手术-靶向治疗新模式可以降低肿瘤的复发风险，并且患者对靶向治疗的毒副反应耐受度高可以提高生存质量。

靶向治疗与放疗的联合

目前靶向治疗与放疗的联合已经在临床中取得了阶段性成果，有望在肿瘤的治疗中发挥更大的作用。

试验证明多靶点靶向治疗联合放疗对肿瘤的抑制作用优于单靶点靶向治疗联合放疗的疗效。因此理想的联合模式是采用多靶点药物和放射治疗联合应用。

研究显示靶向药物和放疗联合使用有增效作用，根据癌细胞分子信号传导系统的研究结果，放射治疗与分子靶向作用的分子调节机制之间存在广泛的交互作用，这意味着针对生长因子及其受体的分子靶向药物理论上具有增强癌细胞的放射敏感性的潜力。

而且，分子靶向药物还可以调节肿瘤内部血管网络的成熟度，降低肿瘤内部的组织间压力，进而改善乏氧状态，提高肿瘤的放射敏感性。

因此，由于分子靶向药物和放射治疗间作用机制的互补性，决定其具有联合增效的潜力。

靶向治疗与化疗联合

从药物联合的角度看，已有试验表明靶向治疗与化疗联合不仅不会出现拮抗，还能够显著延缓耐药，这为靶向治疗联合化疗提供了理论依据。

靶向治疗联合化疗临床效果体现在以下几个方面：

1.临床数据表明，相比于单用靶向治疗而言，靶向治疗联合化疗可以延缓耐药。

2.靶向治疗联合化疗能够诱导肿瘤细胞凋亡以及抑制肿瘤活化的信号通路，如：AKt信号通路等。

3.联合治疗的毒副反应可耐受且基本可控，从而在一定程度上解除患者担心毒副反应的后顾之忧。

靶向治疗与免疫药物联合

临床数据显示靶向治疗与免疫药物可以联合使用，并且还取得了不错的成果，例如PD-1/PD-L1抑制剂能够提高肿瘤对抗血管生成治疗的敏感性，并且提高抗血管生成抑制剂的疗效，部分有效率甚至高达90%。

靶向治疗能够通过增强肿瘤抗原性、促进免疫杀伤作用等方式对免疫治疗起到协同增强作用，同时免疫治疗不易耐药，因此，靶向联合免疫治疗不仅延长了靶向药的耐药时间，而且药物联用也增强了免疫治疗的疗效；

但是目前尚没有更多数据支持所有的靶向药物均可与免疫药物联合使用，因此，患者在治疗时需要遵循主治医师的指导，切不可盲目用药。

甲状腺癌恶性程度不高，进展相对缓慢，经规范治疗、总体预后良好，因而临床需求比较容易被忽略。然而，当其逐渐失分化成为碘难治性分化甲状腺癌RAIR-DTC时，往往疾病进展迅速、病死率高，且目前治疗方法有限。

随着精准医疗时代的到来，甲状腺癌正式进入了靶向治疗时代，带给了患者更多希望与治疗的出路。

希望随着学科和临床实践不断进展，甲状腺癌的治疗能够不断规范化，更好地为每一位患者服务！

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